Reforma zdravotnictví

1) Co považujete za klíčové problémy zdravotnictví v ČR? Pokuste se definovat oblast zdravotnictví jako místo střetu různých skupinových zájmů.

2) Jak docílit paralelně vyšší nákladovou efektivitu, lepší výsledky léčení a obecnou dostupnost medicínské péče? Do jaké míry je řešením zvyšování spoluúčasti pacientů na hrazení této péče?

3) Který systém zdravotního pojištění (všeobecný, privátní, smíšený) považujete za nejvhodnější? Proč? Jak by měl být financován?

4) Jak je možné dlouhodobě provozovat z medicínského hlediska vysoce kvalitní nemocnici při udržení přijatelných nákladů?

5) Jakou cestou je možné dosáhnout společenský konsensus o nutných změnách ve zdravotnictví a implementaci těchto změn?

"Nejlevnější neznamená nejlepší. Ze skupiny transformujících se zemí je nejlevnější zdravotnictví v Rumunsku, kde pacienti velmi krátce po převozu do nemocnice umírají."
"Solidarita je příliš vzácné zboží, aby se s ní plýtvalo na léčení rýmy."
"Ať si každý porovná výši zdravotní pojistky s pojištěním slušného automobilu"
"Každý si své zdraví musí chránit sám, to je jediná cesta. Zdraví je soukromým statkem."
"Stačí mít 10 procent špičkově vybavených pracovišť, které budou fungovat 24 hodin denně na 100 procent."
"Nepodceňujme schopnost pacienta vybrat si dobrou lékařskou péči. Pacient má mít potřebné informace a podle nich se může rozhodnout."

Klíčové problémy českého zdravotnictví

Všeobecná shoda v jednotlivých diskusních skupinách nastala nad definováním situace ve zdravotnictví trojúhelníkem, kde v jednom vrcholu jsou pacienti, v druhém lékaři a v třetím pojišťovny. Právě vyřešení a optimalizace a změna vztahů této základní triády je podmínkou jakékoliv reformy existujícího systému zdravotnictví. Pojištěnci chtějí co nejlepší péči, poskytovatelé usilují o zisk a pojišťovny fungují jako redistributor vybraného pojistného. Kromě jmenovaných se na tvorbě prostředí podílejí další subjekty, kde například výrobce léčiv nelze považovat za bezvýznamnou lobbyistickou skupinu.

V této souvislosti byla otevřena také otázka pozice ministerstva zdravotnictví, které podle účastníků setkání nezastupuje své voliče tedy pacienty, ale zdravotníky, kteří jsou silnou zájmovou skupinu. Zdravotnictví je totiž podle názoru diskutujících rukojmím politiků, prostředkem jejich ambicí a slibů. Závažný vliv na zdravotnictví má politický (volební) cyklus. O složitosti a zejména o silném tlaku lékařské lobby svědčí mimo jiné i frekvence výměny ministrů, kde z lehkou nadsázkou lze tvrdit co rok to ministr. Každý ministr spolu se svým aparátem podléhá tlaku této lobby a populisticky dává nereálné sliby.
Pro systémovou změnu českého zdravotnictví je tedy podle diskutujících třeba změnit vztahy právě mezi jednotlivým vrcholy definovaného trojúhelníku. Elementárním prvkem je pochopení, kdo je zákazníkem a jaké služby jsou mu nabízeny. Napříště by základním bodem veškerého snažení měl být klient, tedy ani ne tak pacient, ale obecně pojištěnec.

S tím souvisí i potřeba vyvrátit mýtus, že pacient sám nemůže efektivně rozhodovat o své zdravotní péči. V Čechách stále trpíme tím, že medicína sebou nese stigma božskosti, tedy normálnímu smrtelníkovi nepochopitelné, uzavřené až mystické vědní disciplíny. Lékařům přitom tento stav vyhovuje a naopak představa, že by měli pacienta brát za partnera je děsí. To potvrzuje i další názor, který tvrdí že české zdravotnictví není dotčeno trhem, neorientuje se na zákazníka - pacienta nýbrž na druhou stranu - poskytovatele - lékaře a své problémy.
V diskusi zazněl názor, že problémem zdravotnictví je jeho těžko měřitelná činnost, která vede ke špatnému přerozdělování prostředků. Hodnota zdraví a života je nevyvážitelná a tržní kultura se musí s tímto faktem vyrovnat. Někteří v této souvislosti připomněli starou Činu, kde lékař byl placen právě za zdravého pacienta a v případě nemoci léčil zdarma.

Názoru o neměřitelnosti ostře oponovali někteří účastníci. Výsledky ve zdravotnictví podle jejich názoru měřitelné jsou, můžeme sledovat výkony a jiné ukazatele. Pokud je můžeme měřit, můžeme je i porovnávat, existuje zde zpětná vazba a mohou být provádět určité změny. Do zdravotnictví je nutné aplikovat systém controllingu, pak bude systém pracovat efektivně a přesně. Informace mohou zamezit plýtvání zdroji, lidé se mohou lépe rozhodovat a není třeba činnosti opakovat a napravovat chyby. Současně však zazněl názor že v tomto okamžiku narazíme na "bílou mafii", která jakoukoliv vyšší míru transparentnosti bere jako osobní útok na svá privilegia. Poskytovatelé zdravotní péče nikdy nebudou evaluovat svou práci, je pro ně lepší vystupovat jako nátlaková skupina, která má občana jako rukojmí.
Právě v důsledku absence systém controllingu, nejsou finanční prostředky rozdělovány podle toho, zda příslušné zařízení je špatné nebo dobré a nedochází k eliminaci nezdravých částí systému. Současně zazněla i připomínka, že veřejností je velice negativně vnímáno snižování počtu zdravotnických zařízení, zvláště pak na úrovni okresních nemocnic.

Past fixních nákladů

Domácí zdravotnictví je lapeno do pasti fixních nákladů se kterými lze jen velmi obtížně manipulovat, protože více než polovinu z nich tvoří mzdy.
Současně je nutné restrukturalizovat poskytovanou péči. Pod zdravotní péčí se většinou rozumí akutní péče, čemuž také odpovídá příliš velká vybavenost lůžky. Poskytovaná péče by se měla standardizovat - pojem McDonaldizace zdravotnictví. Současná praxe vedla k neefektivnímu řízení zdravotních zařízení lékařským personálem. Vzrušená diskuse zazněla na téma trestání rizikového chování, kde zazněly i kategorické odsudky ve stylu kuřáci a pijani budou více platit, protože systém více využívají. Převládl však názor, že je velmi těžké rozlišit, co je důsledek rizikového chování a co je dané přírodou - genetickou výbavou jedince. Kromě toho společnost by musela najít konsensus v otázce sebepoškozujícího chování, jako je například workoholismus. V otázce výše spoluúčast byli diskutující vcelku za jedno, že by se měla zvýšit, respektive že musí zvýšit. Tento krok byl označen za jeden z potřebných k dosažení systémových změn. Zvyšovat se však musí spoluúčast pacienta jak finanční, tak edukativní. Lidé si v minulém režimu zvykli, že je ve zdravotnictví vše "zadarmo", nechtějí dnes cokoliv platit. Proto je nutná osvěta o zdraví jako individuálním statku.
Péče o děti, seniory, sociálně potřebné a nákladná léčení by měla být hrazena ze společných fondů při zachování principu solidarity, ostatní běžná péče by měla být hrazena individuálně či spíše kombinovaně.
Individuální účast pacienta je důležitá, ale z různých šetření vyplynulo, že 70 procent nákladů zařízení je fixních. Vše tedy závisí na správě a managementu. Zavedení spoluúčasti vnese do systému tržní prvek a přinese jeho efektivitu. Otázkou zůstává, kdo nebo co bude tím hybným prvkem efektivity vynaložených nákladů.

Nejde ani tak o systém pojištění, jako o jeho transparentnost

Účastníci Lípy se ve většině přiklonili k smíšenému systému zdravotního pojištění. Je však nutné vytvořit efektivní dohled na tímto systémem. Klienti by měly hodnotit pojišťovny nejen podle placené péče ale také podle informovanosti o prováděných úkonech a aktivnímu přístupu ke klientům. Samotní pojištěnci musí být více aktivní, emancipovaní.
Většinový názor řekl ano zavedení individuálních účtů - tedy poskytnutí informací o nákladovosti léčby každému pojištěnci - a to při zachování základu systému všeobecného zdravotního pojištění. Zde se otevřela současně otázka míry solidarity, co s pojištěncem, který svůj účet vyčerpá?

Otázkou zůstává, proč solidární část nevybírat jako daň, což ve své podstatě je, tedy přes finanční úřady. Problémem totiž není pouze výběr, ale také distribuce a dohled nad prostředky. Tento dozor by měl být nezávislý, protože tato problematiku má i svou politickou stránku. Tato diskuse byla vyvolána zamyšlením nad zdravotními pojišťovnami v jejich dnešní pozici. Primárním motivem vzniku pojišťovny byla efektivita nákladů a jejich transparentnost. To se nenaplnilo a proto voláme po změně. Dnešní situaci na trhu pojišťoven můžeme popsat jako oligopol s jedinou dominantní firmou, která je spojena se státem. Problémem je také neexistence kontroly zdravotních pojišťoven, které jako jiné finanční instituce tuto kontrolu vyžadují. Konkurence zdravotních pojišťoven za situace, kdy nemají v rámci zákonných úprav možnosti se výrazně odlišovat, poskytovat dodatkové služby či komerční připojištění, byla některými účastníky označena za kontraproduktivní součást systému, vedoucí akorát k plýtvání.
Většinová shoda zazněla v otázce, že v pokud chceme zůstat v Evropě a respektovat sociálně kulturní prostředí starého kontinentu, nemůže zavádět model amerického zdravotnictví - který je založen na základní otázce - máte pojistku nebo peníze. Vytvoření čistě komerčního principu je v této společnosti stále nemožné.

Špičkové pracoviště, iluze nebo realita?

Nemocnice jsou nanejvýš složité firmy, které musí řídit profesionální manažeři, což samo o sobě nevylučuje z managementu lékaře, musí však disponovat manažerskými schopnostmi.
Velké nemocnice by se měly specializovat na řadu úkonů, vytvořit příznivé pracovní podmínky pro úzce zaměřený personál. Naopak malé nemocnice musí fungovat jako "emergency units", měly by tedy poskytovat veškerou službu, byť ne na úrovni velkých zařízení. Primárním zájmem společnosti je zdraví, v optice průmětu do střední délky života populace. Na tomto východisku - zájem jediného klienta systému - se musí postavit reforma.
Primárním cílem je, aby pacienti odcházeli od lékaři spokojeni a ne aby všichni poskytovatelé zdravotní péče měli špičkové vybavení. Příliš nákladné vybavení zařízení, které nesmyslně najdeme v mnohých okresních nemocnicích, není efektivně využíváno, protože nabídka převyšuje poptávku. Je to také dílem neexistence ministerské koncepce, která by mohla zbytečnou duplicitu dnes málo využívaných drahých zařízení omezit.
Dalším problémem jsou právě špičková pracoviště, kde vyvstává otázka, zda je máme ze 100 procent financovat z veřejných prostředků. V diskusi zazněl názor, že tato pracoviště by měla být financována naopak ze soukromých zdrojů.

Jakou cestou k cíli

Podle účastníku Lípy lze za pozitivum označit skutečnost, že Česká republika je jediným postkomunistický státem, kde byla reforma zahájena. Ačkoliv nebyla zdaleka dotažena do úspěšného konce žádný jiný stát regionu nemá tak dobrou péči ani reformované zdravotnictví. Zde si diskutující pomohli přirovnáním k reformy k atletické disciplíně, která měla být "trojskokem", my jsme se po prvním skoku zastavili a stal se z toho nedokončený skok do dálky. Komparace se sportem je přesná i v dalších pohledu, neboť v průběhu zápasu byla několikrát změněna pravidla. Jak v minulosti tak i dnes schází ochota státu - vlády udělat nepopulární opatření.
Shoda dále panovala v tom, že nelze za dané situace očekávat žádný velký třesk, ale české zdravotnictví čeká dlouhá doba postupných kroků vedoucích (snad) ke správnému cíli. Jde o politickou odvahu všech demokratických stran, neboť délka trvání postupné reformy není shodná s jedním volebním období vlády.
Při hledání odpovědí na poslední položenou otázku se diskutující opět vrátili k přirovnání základního problému k rovnostrannému trojúhelníku pacient - lékař - pojišťovna, kde právě výsledkem reformy zdravotnictví musí být narovnání všech pokřivených vztahů tedy třístranné partnerství.

Zpět